Penilaian keadaan kesadaran

Saat memeriksa pasien dengan gangguan kesadaran, pertama-tama, perlu untuk menilai kecukupan keadaan fungsi vital (pernafasan dan kardiovaskular) dan mengambil tindakan tepat yang mendesak saat tanda-tanda pelanggaran mereka terjadi. Perhatikan kedalaman, frekuensi, ritme pernapasan, frekuensi dan irama detak jantung, intensitas denyut nadi, jumlah tekanan darah.

Pemeriksaan pasien dengan pelanggaran kesadaran dilakukan sesuai prinsip umum, namun karena kontak terbatas dengan pasien atau kurangnya kontak, survei memiliki sejumlah karakteristik.

Anamnesis

Saat mengumpulkan anamnesis dari saudara atau saksi perkembangan penyakit ini, perlu untuk mengetahui apakah pasien memiliki penyakit dan keluhan sebelumnya ( trauma kraniocerebral baru-baru ini , sakit kepala, pusing, penyakit somatik atau mental kronis di anamnesis). Hal ini diperlukan untuk mengetahui apakah korban telah menggunakan obat apapun. Hal ini diperlukan untuk menetapkan gejala apa yang segera mendahului perubahan kesadaran, berapakah laju perkembangan penyakit tersebut. Perkembangan koma yang sangat cepat tanpa faktor sebelumnya pada anak muda lebih mungkin terjadi pada keracunan obat atau  perdarahan subarachnoid. Pada orang tua, perkembangan ini khas dari perdarahan atau batang otak infark.

[1], [2]

Inspeksi

Secara umum, perhatian diberikan pada adanya tanda-tanda trauma pada kepala, batang dan ekstremitas, gigitan lidah, tanda penyakit umum (warna kulit, turgor dan suhu kulit, status gizi, kulit dan ruam membran mukosa, edema, dll.), Bau mulut, bekas suntikan.

Saat melakukan pemeriksaan neurologis, perhatian khusus harus diberikan pada kelompok gejala berikut.

Posisi pasien. Perlu dicatat melemparkan kepala, menunjukkan diucapkan sindrom meningeal ( meningitis, perdarahan subarachnoid), asimetri anggota badan dari posisi tubuh sumbu ( hemiparesis ), posisi tangan dan kaki dalam keadaan fleksi dan / atau ekstensi (dekortikasi, decerebration). Memperhatikan kehadiran kejang (manifestasi dari sindrom epilepsi, keracunan dengan eklampsia, uremia) gormetonii (bukti lesi bilateral dari struktur medial diencephalon, khas perdarahan intraventrikular), twitchings fibrillar dalam berbagai kelompok otot (gangguan elektrolit), hiperkinesia, gerakan otomatis paksa (menurut jenis rekening koin, jalan kaki, dll.). Eksitasi motorik yang kacau (hipoksia), gerakan seperti menyingkirkan goncangan, penarikan benda imajiner (halusinasi), dll.

Kontak ucapan dan fiturnya. Pidato pasien dapat bervariasi dari yang diperluas, dapat dimengerti hingga tidak lengkap. Jika Anda bisa berbicara dengan pasien, evaluasi orientasinya di tempat, waktu, situasi pribadi, kecepatan, keterhubungan dan kejelasan ucapan. Perlu diperhatikan isi pidato ( delirium, halusinasi). Harus diingat bahwa gangguan bicara bisa menjadi gejala lokal dari lesi pusat bicara hemisfer dominan ( afasia ), cerebellum (chired speech), inti IX, X dan XII pasang saraf kranial di batang otak (pelanggaran fonasi, disartria ). Dalam kasus ini, mereka tidak dapat digunakan untuk mengkarakterisasi keadaan kesadaran.

Implementasi instruksi dan evaluasi reaksi motorik. Dengan adanya kontak ucapan, eksekusi instruksi motorik dievaluasi: kebenaran, tingkat inklusi dalam tugas, laju eksekusi, kelelahan.

Jika pasien tidak mengikuti instruksi, evaluasi reaksi motorik terhadap iritasi rasa sakit. Respon terbaik adalah reaksi, di mana ia melokalisasi rasa sakit dan melakukan gerakan terkoordinasi untuk menghilangkan rangsangan. Reaksi penarikan diri kurang dibedakan. Reaksi patologis harus diakui sebagai ekstensi tonik di lengan atau kaki, seringkali bersifat global dengan keterlibatan kedua belah pihak. Tidak adanya reaksi motorik terhadap nyeri secara prognostik tidak baik.

Keadaan bola refleks. Kaji keadaan refleks fisiologis (kenaikan, depresi, ketidakhadiran), disosiasi mereka di sepanjang sumbu tubuh. Tandai adanya refleks patologis, menggenggam dan defensif, refleks otomatisme oral. Penilaian bidang refleks memberikan informasi penting tentang lokalisasi, tingkat kerusakan otak, tingkat penindasan fungsinya.

Membuka mata untuk suara atau rasa sakit adalah salah satu tanda paling penting dari diagnosis banding keadaan terjaga. Jika reaksi pembukaan mata tidak ada, kondisinya dianggap koma. Perlu diingat bahwa dalam beberapa kasus, pembukaan mata disebabkan oleh sebab-sebab khusus, misalnya, edema bilateral kelopak mata, kerusakan lokal pada nuklei saraf okulomotor di batang otak. Terkadang pasien di alam bawah sadar terbaring dengan mata terbuka (koma terjaga), yang bisa disebabkan oleh keadaan nada otot yang sesuai. Untuk pasien ini, tidak adanya refleks berkedip dan flap yang tidak disengaja adalah tipikal. Dalam situasi seperti itu, perlu mengandalkan gejala kardinal lain yang membedakan kondisi koma, terutama untuk kontak verbal.

Posisi dan gerakan bola mata sangat penting untuk menentukan tingkat kerusakan otak dan diferensiasi lesi organik dan metabolik. Dengan adanya kontak verbal, gerakan mata sewenang-wenang dievaluasi, perhatikan tatapan ke atas, volume pandang ke samping, keramahan dengan gerakan mata. Dengan tidak adanya kontak, gerakan refleks mata diperiksa: refleks menatap ke atas, adanya refleks okulosefik dan vestibulocephalic. Dalam proses supratentorial, adalah mungkin untuk mengamati penyimpangan bola mata terhadap fokus (kekalahan medan musuh). Unilateral ptosis dan exotropia menunjukkan lesi saraf oculomotor, yang dikombinasikan dengan penekanan progresif kesadaran khas herniasi tentorial. Untuk lesi organik di tingkat bola mata raznostoyanie khas otak tengah secara vertikal (Magendie gejala), penculikan bola mata ke bawah (gejala Parinaud), konvergen atau juling divergen, diagonal atau mono- atau teropong spontan berputar nystagmus. Dengan kekalahan di tingkat batang dapat diamati mengambang dan gerakan terputus-putus ramah dan multi-arah dari bola mata, teropong spontan atau bermata nystagmus horisontal atau vertikal. Dengan refleks okulosfisik normal, pergantian kepala yang cepat menyebabkan mata menyimpang ke arah yang berlawanan dengan kembalinya cepat ke keadaan awal. Dengan patologi, reaksi ini mungkin tidak lengkap atau tidak ada. Reaksi okulovestibular terdiri dari munculnya nistagmus ke arah rangsangan ketika saluran pendengaran eksternal diirigasi dengan air es. Ini berubah dengan cara yang sama seperti refleks oculocephalic. Reaksi Oculocephalic dan oculovestibular sangat informatif untuk memprediksi hasil dari penyakit ini. Ketidakhadiran mereka secara prognostik tidak menguntungkan dan paling sering menunjukkan ketidakmampuan koma. Perlu diingat bahwa refleks oculocephalic tidak diperiksa dalam kasus trauma pada tulang belakang leher atau yang dicurigai.

Keadaan pupil dan reaksi mereka terhadap cahaya. Perlu memperhatikan penyempitan siswa secara bilateral (mungkin mengindikasikan adanya lesi pada daerah prefektur dan jembatan, khas uremia, intoksikasi alkohol, penggunaan zat narkotika). Tampilan anisocoria bisa menjadi salah satu manifestasi pertama dari wedge tentorial. Dilatasi bilateral pupil menunjukkan kerusakan pada tingkat otak tengah. Hal ini juga khas untuk penggunaan antikolinergik (misalnya atropin). Sangat penting untuk menyelidiki reaksi murid terhadap cahaya. Tidak adanya reaksi pupil bilateral akibat kombinasi dilatasi pupil (mydriasis tetap) adalah tanda prognostik yang sangat tidak baik.

Saat memeriksa refleks kornea, seseorang harus dipandu oleh reaksi yang lebih baik, karena kekurangan satu sisi dapat disebabkan oleh pelanggaran sensitivitas kornea dalam kerangka kelainan sensitivitas konduktif, dan bukan karena kerusakan pada batang tubuh.

Studi instrumental dan laboratorium

Dengan ketersediaan metode neuroimaging yang modern, CT atau MRI wajib dilakukan dalam pemeriksaan pasien dengan pelanggaran kesadaran, dan sesegera mungkin. Selain itu, penelitian dapat dengan cepat mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya perubahan struktural di otak, yang sangat penting, terutama dalam diagnosis banding kelainan kesadaran etiologi yang tidak diketahui. Dengan adanya perubahan struktural di otak, hasil CT dan MRI dapat menentukan taktik manajemen pasien (konservatif atau bedah). Dengan tidak adanya CT dan MRI, kraniografi dan spondylography pada tulang belakang serviks harus dilakukan untuk menyingkirkan kerusakan pada tulang tengkorak dan leher, serta Echo. Pada pemeriksaan awal pasien dengan dugaan stroke iskemik dan tidak dapat diaksesnya metode pemeriksaan khusus (perfusi CT, metode difusi untuk MRI), diperlukan penelitian berulang, yang disebabkan oleh waktu pembentukan fokus iskemik.

Kami sangat perlu melakukan tes laboratorium dengan penentuan setidaknya parameter berikut: glukosa darah , elektrolit, urea, osmolaritas darah, kadar hemoglobin, komposisi gas darah. Kedua, tergantung hasil CT dan / atau MRI, penelitian dilakukan untuk mengetahui zat penenang dan zat beracun dalam darah dan urin, pemeriksaan fungsi hati, tiroid, adrenalin, sistem koagulasi darah, kultur darah jika dicurigai adanya keadaan septik, dan lain-lain. Jika dicurigai Pada neyroinfektsiju perlu untuk melakukan tusukan lumbal (setelah pengecualian disket saraf optik yang stagnan pada sebuah ophthalmoscopy ) dengan penelitian struktur minuman keras, definisi pemeliharaan glukosa, bakteriologis dan bakteriologis. Penelitian.

Sebuah studi penting tentang pasien dalam keadaan tidak sadar adalah EEG. Ini membantu untuk membedakan koma organik, metabolik dan psikogenik, dan juga memungkinkan untuk menandai tingkat penindasan dan disintegrasi kerja otak. EEG sangat penting dalam mendeteksi kematian otak. Beberapa bantuan dalam menentukan keadaan fungsional otak disediakan oleh studi tentang potensi yang dapat ditimbulkan pada berbagai jenis rangsangan.

Jenis keadaan kesadaran

 Bedakan jenis-jenis kesadaran berikut ini:

1. kesadaran yang jelas;
2. Sebuah kesadaran yang tidak jelas di mana pasien, meski masuk akal, namun dengan penundaan dalam menjawab pertanyaan, tidak cukup berorientasi pada lingkungan;
3. pingsan; Bila Anda meninggalkan keadaan ini, pertanyaan tidak cukup masuk akal;
4. sopor - stupor; Pasien bereaksi terhadap pasien di sekitarnya, namun reaksinya bersifat episodik, jauh dari memadai, adalah koheren untuk menjelaskan apa yang telah terjadi atau sedang terjadi padanya, pasien tidak dapat;
5. ketidaksadaran - koma (depresi kesadaran, seringkali dengan relaksasi otot).

Kebingungan mungkin tergantung pada berbagai proses patologis pada sistem saraf pusat, termasuk yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, yang biasanya terjadi pada orang tua dengan gangguan dinamis sirkulasi darah akibat kejang pembuluh darah, tetapi mungkin terkait dengan kelainan anatomi terus-menerus dalam bentuk perdarahan atau iskemia otak. Dalam kasus ini, dalam beberapa kasus, kesadaran dapat bertahan, namun gangguan bicara dapat diungkapkan. Kondisi bawaan bisa berkembang dengan kerusakan otak menular, termasuk meningitis.

Gangguan kesadaran, termasuk koma, terjadi lebih sering dengan perubahan signifikan pada sistem homeostasis, yang menyebabkan kerusakan parah pada organ dalam. Biasanya, dalam semua kasus keracunan endogen semacam itu, ada beberapa atau gangguan pernafasan lainnya (pernafasan Cheyne-Stokes, Kussmaul, dll.). Yang paling umum adalah uremik, hati, diabetes (dan varietasnya), koma hipoglikemik.

koma uremik sebagai akibat dari insufisiensi ginjal terminal, dan sehubungan dengan keterlambatan dalam tubuh limbah terutama nitrogen berkembang lambat dibandingkan dengan tanda-tanda lain biasanya jauh-pergi kerusakan ginjal (anemia, hiperkalemia, asidosis), jarang terjadi pada gagal ginjal akut.

Koma hepatik dengan kerusakan hati parah bisa berkembang dengan cukup cepat. Hal ini biasanya didahului oleh perubahan dalam jiwa yang dapat dianggap sebagai fenomena acak yang mencerminkan karakteristik karakterologis pasien (nervousness, sleep inversion).

Koma diabetes (asamotik) dapat berkembang dengan cukup cepat melawan latar belakang keadaan kesehatan yang memuaskan, walaupun seringkali ada haus yang ditandai dengan pelepasan sejumlah besar urin, yang oleh pasien sendiri tidak diketahui memberi tahu dokter, yang disertai dengan kulit kering.

Koma hipoglikemik dapat terjadi dengan diabetes melitus akibat pengobatan insulin. Meski penderita diabetes sangat menyadari rasa lapar - pendahulu kondisi ini, namun koma bisa berkembang dan tiba-tiba (di jalan, di dalam kendaraan). Maka penting untuk mencoba menemukan pasien "Diabetes Book", yang mengindikasikan dosis pemberian insulin. Salah satu tanda cerah dari koma ini, yang membedakannya dari diabetes, adalah kelembaban kulit yang diucapkan.

Tidak jarang kalau ada koma beralkohol. Dengan dia, Anda bisa mendeteksi bau alkohol dari mulutnya.

Seringkali ada serangan hilangnya kesadaran jangka pendek . Setelah keluar dari kondisi ini, hasil kesehatan yang memuaskan atau baik cukup cepat. Sebagian besar kejang ini terkait dengan penurunan sementara aliran darah serebral atau, lebih jarang lagi, epilepsi.

Pengurangan sirkulasi serebral bisa berkembang dengan masuknya berbagai mekanisme.

Inti sinkop sederhana (vasovagal) terletak pada reaksi refleks, yang menyebabkan pelambatan jantung dan, pada saat bersamaan, hingga vasodilatasi, terutama pada otot rangka. Akibatnya, tiba-tiba tekanan darah turun mungkin terjadi. Rupanya, keadaan reseptor ventrikel kiri penting, yang harus diaktifkan dengan penurunan ejaan sistolik yang signifikan. Peningkatan nada simpatik (yang meningkatkan kontraksi ventrikel) yang dikombinasikan dengan tekanan pengisian ventrikel yang berkurang (akibat perdarahan atau dehidrasi) terutama sering menyebabkan hilangnya kesadaran. Rasa sakit, ketakutan, kegembiraan, akumulasi orang di ruangan pengap sangat sering memprovokasi faktor pingsan. Kehilangan kesadaran biasanya terjadi dalam posisi berdiri, jarang duduk dan terutama berbaring. Syncope tidak terjadi saat berolahraga, tapi bisa terjadi setelah banyak stres fisik. Sebelum pingsan, banyak yang sering mengalami kelemahan, mual, berkeringat, merasa panas atau menggigil. Pasien nampak tenang di tanah, terlihat pucat. Kesadaran biasanya tidak ada selama lebih dari satu menit.

Sinkop orthostatik sering terjadi saat berpindah dari posisi rawan ke posisi berdiri akibat gangguan refleks vasomotor, seringkali dengan pemberian berbagai obat, misalnya pada pengobatan hipertensi yang aktif . Hipotensi ortostatik terjadi pada pasien lansia, terutama pada lesi vaskular sistem saraf otonom, yang biasanya sering terjadi dengan kepatuhan jangka panjang dengan istirahat di tempat tidur.

Pingsan yang terkait dengan gerakan (turning) kepala, adalah karena meningkatnya sensitivitas reseptor sinus karotid atau pelanggaran aliran darah vertebrobasilar, yang dikonfirmasi oleh munculnya bradikardia dengan tekanan jangka pendek pada sinus karotid; Insufisiensi vertebrobasilar sering disertai pusing atau diplopia (double vision).

Pingsan dengan batuk pas kadang kala diamati pada bronkitis kronis pada pasien berdarah penuh dengan obesitas yang menyalahgunakan alkohol dan merokok. Hal ini juga disebabkan oleh hiperventilasi, yang menyebabkan vasodilatasi perifer dan vasokonstriksi serebral.

Penerimaan Valsalva (tegang dengan glotis tertutup), kadang-kadang digunakan sebagai tes fungsional pada kardiologi dan pulmonologi, dapat mengurangi curah jantung, menyebabkan pingsan. Pingsan selama aktivitas fisik dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung berat dengan pengusiran darah yang sulit (terhambat) dari ventrikel kiri ( stenosis aorta ).

Serangan sinkron terjadi dengan berbagai gangguan irama jantung, yang menyebabkan penurunan curah jantung dan penurunan suplai darah ke otak, terutama pada pasien lansia. Sifat kejang tersebut disempurnakan dengan pengamatan elektrokardiografi yang berkepanjangan ( pemantauan Holter ).

Kejang epilepsi adalah penyebab penting lain dari hilangnya kesadaran jangka pendek akibat gangguan proses listrik di neuron otak. Kelainan ini terjadi pada area otak yang terbatas atau biasa terjadi. Kurang sering, mereka terjadi selama periode demam atau menstruasi sebagai respons terhadap kilatan cahaya atau suara yang tajam. Dengan serangan besar (grand mal) ditandai dengan onset mendadak, perkembangan kejang. Pada saat bersamaan, mata tetap terbuka dan miring ke satu arah, kaki diluruskan, wajahnya berdarah. Jatuh mendadak bisa menyebabkan kerusakan kepala. Seringkali ada buang air kecil disengaja dan menggigit lidah.

Dengan kecocokan kecil (petit mal), kehilangan kesadaran sangat singkat, pasien terlihat seolah tidak ada selama beberapa detik, kejang tersebut bisa diulang setiap hari. Terkadang, dengan epilepsi, kesadaran tidak sepenuhnya hilang, meski halusinasi visual dimungkinkan, disertai dengan hilangnya kesadaran yang lengkap. Kebanyakan pasien tidak ingat apa yang terjadi pada mereka selama kejang.

Terkadang kejang pada penderita epilepsi dalam keluarga, dimulai saat masih kecil, dapat diulang selama bertahun-tahun, yang mengindikasikan tidak adanya lesi organik di otak. Kejang yang dimulai pada masa dewasa bisa dikaitkan dengan pertumbuhan tumor otak. Munculnya sakit kepala, simtomatologi serebral fokal lain menegaskan asumsi ini.

Kejang yang terjadi di pagi hari saat perut kosong atau setelah puasa lama, memungkinkan tersangka tumor yang mensekresikan insulin (episode tergantung pada hipoglikemia). Kejang epilepsi dapat dipicu oleh obat tertentu, terutama selama pembatalan cepat (beberapa obat penenang dan hipnotik).

Kejang epilepsi terkadang meniru narkolepsi dan katalepsi. Narkolepsi ditandai dengan pertarungan, saat pasien merasa sangat ingin tidur. Katalepsi ditandai dengan adanya kelemahan berat, dimana pasien bisa jatuh, tanpa kehilangan kesadaran.

Serangan histeria kadang disertai dengan pemadaman kesadaran dan manifestasi seperti inkontinensia urin dan menggigit lidah. Namun, tidak ada penyimpangan mata dalam satu arah dan peningkatan pengisian darah dan sianosis wajah (seperti pada epilepsi). Serangan histeria lebih sering terjadi di hadapan orang lain. Gerakan anggota badan biasanya dikoordinasikan dan sering diarahkan secara agresif terhadap orang-orang di sekitarnya.

Dengan demikian, serangan dengan hilangnya kesadaran dapat dikaitkan dengan penyebab yang berbeda, dipicu oleh berbagai faktor, dan sifatnya dikenali sebagai hasil identifikasi dan analisis gejala yang menyertainya.